Em busca  de garantias, cada vez mais casais vão em busca de aconselhamento genético por conta do medo de ter um filho com algum tipo de malformação congênita ou alguma síndrome. Durante o aconselhamento genético é realizado a avaliação da arvore genealógica do casal, a fim de avaliar o histórico de doenças na família, além de ocorrência de deficiência intelectual, autismo ou até mesmo câncer.

Realizando-se o aconselhamento genético pré-concepcional e avaliando-se a história de cada casal. É verificado se há ou não algum grau de parentesco, mesmo que remoto, para pessoas provenientes de uma mesma região. E a partir daí é sugerido uma série de exames, são o chamado teste genético pré-concepcional. Vale ressaltar que os testes genéticos estão cada vez mais avançados, e mais detalhados e específicos para cada caso, este teste é diferente do teste genético direto ao consumidor e ao teste de ancestralidade.

O teste genético pré-concepcional é solicitado apenas após a realização do aconselhamento genético pré-concepcional. O teste genético pré-concepcional pode ser compreendido de exames comuns, que não são nem genéticos, propriamente dito.

Na avaliação pré-concepcional ou até mesmo na avaliação pré-nupcial pode ser solicitado as sorologias, que avaliam desde doenças sexualmente transmissíveis (DST’s), como HIV, hepatites B e C, sífilis, além de outras sorologias importantes como o citomegalovirus (CMV), toxoplasmose e rubéola. Estes exames são importantes visando tanto o casal como um todo, quanto a ocorrencia destas doenças no futuro bebê.

Visando doenças geneticamente determinadas, há a eletroforese de hemoglobina, que avalia o grupo de doenças denominadas hemoglobinopatias ou doenças de hemoglobina. Está presente a anemia falciforme e a talassemia. Este exame é simples, barato e até mesmo no sistema único de saúde (SUS) é realizado. Uma vez sabendo que os futuros pais são portadores da doença, é realizado o aconselhamento genético e sugerido até mesmo a realização de fertilização in vitro com análise genética de embriões.

Outro exame que considero imprensidível é a realização do cariótipo do casal. Este exame avalia os cromossomos dos futuros pais a fim de prevenir a ocorrência de alterações cromossômicas desbalanceadas, vide quando um dos pais possuem o cariótipo alterado.

Já os testes genéticos pré-concepcionais, ditos como “painel de compatibilidade de casal” são de uso restrito, não possuem cobertura na saúde suplementar e não beneficia todos os casais, apenas alguns casos específicos. É o caso de casamento entre parentes, ou em grupos étnicos específicos, como os judeus. Vale ressaltar que este exame normal não significa que um casal não tem risco de ter um filho malformado.

Comercialmente há diversos laboratórios com estes exames. A maioria segue listas de doenças genéticas comuns nos Estados Unidos e na Europa, e não refletem a realidade brasileira. Vale ressaltar sempre a importância do aconselhamento genético, realizado por um médico geneticista, antes da realização de quaisquer exame genético. Discutir os riscos e benefícios assim como as limitações de cada teste é imprescindível.

O casamento entre parentes ou o casamento consanguíneo é uma queixa frequente na genética médica. Seja casamentos entre primos, ou até mesmo com grau de parentesco menor a consulta com médico geneticista é indispensável.

Uma vez que possuímos um ancestral em comum, seja avós, bisavós ou até mesmo de uma região, é possível que alelos raros de genes se encontrem. Fatores socioculturais e isolados geográficos contribuem consideravelmente para ocorrência de casamento entre parentes.

Do ponto de vista legal, na Lei do Brasil, não há impedimento a casamento entre parentes até primos em primeiro grau. Entende-se primo em primeiro grau quando o pai de um dos cônjuges é tio do outro cônjuge. Graus de parentescos maiores que primos é necessária a avaliação com médico geneticista para o casamento civil ter validade.

Do ponto de vista religioso, as religiões judaico-cristãs não proíbem casamentos entre primos. A própria igreja católica durante séculos fez vista grossa com casamento entre parentes. Religiões orientais como o islamismo não fazem nenhum contragosto, inclusive há muitas populações de povos árabes em que o grau de casamento entre parentes é alto.

No Brasil, há três regiões em que o casamento de primos possuem frequência alta, incluem-se o nordeste, o sul de Minas Gerais e o norte do Paraná. Por conta de questões socioculturais e por muitas vezes estarem localizados em isolados geográficos.

O maior exemplo de isolado geográfico em que ocorre o casar com primo é a Ilha de Lençóis no município de Cururupú, Maranhão. E com a alta taxa de casamento entre parentes, há a maior ocorrência de doenças raras, no caso o albinismo oculocutâneo.

Uma vez que um casal tem um ancestral em comum, ocorre maior probabilidade de ocorrência das doenças autossômicas recessivas, por exemplo a doença da urina de xarope do bordo e as doenças vistas no teste do pezinho.

Durante o aconselhamento genético, é realizado a arvore genealógica do casal, a fim de entender melhor o grau de parentesco. Além disso é avaliado se há outro casamento entre primos, além de avaliar se há casos de crianças que nasceram com algum problema.

A história familiar detalhada e a avaliação de doenças genéticas ou hereditárias são as principais ferramentas que um médico geneticista utiliza durante a avaliação de casais.

Sempre reforço a necessidade de qualquer casal de primos a realização do aconselhamento genético com um médico geneticista a fim da realização de exames complementares e por fim definir os riscos de ocorrência de doenças genéticas nos filhos do casal.

O beta positivo é um termo que confirma a gravidez. Inicialmente a mulher tem um atraso menstrual de alguns dias, e após fazer o teste de farmácia dar positivo, é realizado o exame de sangue, chamado Beta-HCG.

O beta positivo abre um leque de possibilidades, a partir do beta positivo, a mulher começa o sentimento de maternidade, o ser mãe.

A partir do beta positivo, a mulher, agora mamãe, inicia um processo, um turbilhão de sentimentos passa pela sua cabeça. Chá revelação, chá de bebê, enxoval, quarto do bebê, nome, sexo da criança, são preocupações que muitas mulheres possuem.

O beta positivo é o sonho de muitas mulheres em tratamento de reprodução. Entretanto pode ser o início de um tormento para mulheres que passam pela perda gestacional e quando as gestações são indesejadas, como durante a adolescência.

Com o beta positivo, iniciam-se os cuidados iniciais da gravidez. Ao iniciar o pré-natal, deve realizar as consultas obstétricas, que no mínimo são seis, durante toda a gestação. Durante as consultas do pré-natal são solicitadas as sorologias (para avaliar: HIV, hepatites, sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus) além dos exames complementares para avaliar glicemia, tireóide, tipagem sanguínea, dentre outros.

A maior preocupação são as ultrassonografias. É feita a primeira ultrassonografia transvaginal para confirmar a gravidez, por volta de seis a nove semanas. Nela é visto se há ou não embrião, como na gravidez anembrionária.

Uma vez confirmado a gestação, e já iniciado o pré-natal, pode ser feito o teste pré-natal não invasivo, para tranquilizar a futura mamãe já nas primeiras semanas, para avaliação de risco de aneuploidia. O exame da translucência nucal  no primeiro morfológico é a segunda ultrassonografia a ser realizada.

Sempre frente a alguma alteração de quaisquer exames complementares, buscar um médico geneticista, que juntamente com um médico obstetra, irá auxiliar nas tomadas de decisões e sugerir as melhores soluções para cada problema.

A endometriose é uma das três principais causas de infertilidade feminina. O termo endometriose deriva seu nome da palavra endométrio. O endométrio é o revestimento do útero que corpo da mulher produz a cada mês esperando um embrião. Em outros posts há informações sobre infertilidade masculina (ver link), exames genéticos solicitados durante a investigação (ver link).

Se não houver a fecundação e a gravidez não ocorrer, irá ser eliminado o endométrio, o sangramento que ocorrerá no período menstrual.

Existem mulheres em que o tecido do endométrio percorre o final da tuba uterina e por fim entra no abdômen. Em algumas mulheres, o tecido do endométrio se ligará a outros órgãos, formando a endometriose.

Os hormônios produzidos durante o ciclo menstrual estimulam o tecido do endométrio, e as partes que estão fora do útero começa crescer e mais tarde a se desprender, assim como funciona o tecido de dentro do útero.

Entretanto, como o sangramento e a queda de tecido do endométrio não consegue sair do corpo, provocando inflamação e irritação do tecido local. Via de regra esta inflamação provoca a dor que os pacientes experimentam com a endometriose.

A endometriose possui diversos sintomas. Os sintomas mais comuns incluem dor antes e durante a menstruação (dismenorreia), relação sexual dolorosa (dispaurenia),  dificuldade para engravidar (infertilidade), dor ou outras alteração na micção ou evacuações e fadiga. Existem mulheres, em que a endometriose apresenta-se sem nenhum sintoma, em torno de 15 a 20% das mulheres com endometriose.

A endometriose também está associada a outros distúrbios imunológicos, incluindo asma, eczema e fibromialgia. A gravidade da endometriose não está associada a quantidade de dor ou o número de sintomas. A exemplo, têm mulheres com endometriose leve e sintomas graves, enquanto outras têm endometriose grave e assintomática.

A inflamação e irritação causadas pela endometriose podem gerar dificuldade para engravidar e até infertilidade. A inflamação crônica dificulta a retirada e o transporte do óvulo para a tuba uterina.

Em casos mais graves, a endometriose começa a causar aderência (fator tuboperitoneal de infertilidade), e os órgãos pélvicos ficam presos um ao outro, resultando em diminuição da função. A endometriose também pode bloquear a função as tubas uterinas.

O diagnóstico é realizado a partir de exames de imagem, como a ressonância nuclear magnética de pelve, a ultrassonografia transvaginal que pode mostrar o endometrioma e o uso de videolaparoscopia. Durante este procedimento, pode ser feito o diagnóstico e tratar a endometriose.

Sempre relato que a melhor forma de tratar a endometriose é a gestação. Visto que a gravidez realmente melhora a endometriose. Entretanto, quando a endometriose é tão grave, a tal ponto de impedir a concepção e gerar infertilidade, é necessária a realização de videolaparoscopia e até mesmo o uso de tecnologia de reprodução assistida (ver link).

Uma vez o nascimento da criança, a amamentação diminui o crescimento da endometriose, assim como a utilização de pílulas anticoncepcionais.

O ideal é buscar uma equipe multidisciplinar, com médico ginecologista e médico geneticista para que em conjunto realizem o diagnóstico correto e posteriormente indique o melhor tratamento a ser realizado.

A microdeleção do cromossomo Y  é  uma condição geneticamente determinada, rara, que afeta a produção dos espermatozóides e é uma das causas de infertilidade masculina (ver link). Possuir uma microdeleção do cromossomo Y significa que é difícil ou impossível para os homens afetados terem filhos.

O testiculo de um homem afetado pode não produzir nenhum espermatozóides maduros (azoospermia) ou menos do que o número usual de espermatozóides (oligospermia) ou espermatozóides com formato anormal ou que não se movem adequadamente.

Homens com microdeleção do cromossomo Y não apresentam outros sinais ou sintomas relacionados à condição, apenas infertilidade.  Alguns homens com microdeleção do cromossomo Y podem ter oligospermia grave, ou seja, menos de 5 milhões de espermatozóide por mililitro de esperma, e podem eventualmente gerar um filho naturalmente.

As tecnologias de reprodução assistida (ver link) podem ajudar outros homens afetados; a maioria dos homens com microdeleção do cromossomo Y pode haver alguns espermatozóides, dependenda região deletada.

São três as regiões de azoospermia (AZF, do inglês, azoospermia factor):

AZFa: também conhecida como síndrome de células de Sertoli, em que há aplasia de células germinativas. Para os homens com microdeleção da AZFa, é virtualmente zero a chance de encontrar espermatozóide, mesmo na microdissecção testicular (TESE).

AZFb; parada de maturação espermática, em que há formas prematuras de espermatozóide, entretanto nenhum espermatozóide maduro. Assim como na AZFa, a AZFb não é possível utilizar espermatozóides do homem com microdeleção do AZFb.

AZFc: hipoespermatogêneses, neste caso há produção pouca de espermatozóides, com contagem inferiores a 5 milhões de espermatozóides por mililitro de sêmen. Pode ser feito fertilização in vitro do tipo ICSI, com espermatozóide do ejaculado, ou até mesmo realizar a microdissecção testicular (TESE)

O ideal é buscar um médico geneticista que irá realizar o diagnóstico correto e assim poder, em conjunto com médico especializado em reprodução humana, qual o tratamento é melhor indicado para cada caso.

A análise embrionária pode ser dividida em duas formas: morfologia e análise genética do embrião. Inicialmente há a obtenção do embrião (ver link) e avaliado a morfologia, o formato do embrião, quando visto ao microscópio, pelo embriologista. A análise genética do embrião se dá a partir de testes genéticos do embrião, a partir da biopsia embrionária em mórula, terceiro dia (D3); ou blastocisto, quinto dia (D5).

Existem três tipos de testes genéticos: o de rastreio, para doenças genéticas específicas e para alteração de cariótipo nos pais. Respectivamente:

• PGS/PGT-A: o teste genético de rastreamento de aneuploidias, em especial na idade materna avançada (ver link). Entende-se aneuploidia como uma contagem diferente de 46 cromossomos em um embrião, como na síndrome de Down. Neste teste visa única e exclusivamente excluir este grupo de doenças. Não previne: autismo (ver link), lábio leporino, fenda palatina, deficiência intelectual e outras malformações congênitas multifatoriais.
• PGD/PGT-M: o teste genético para buscar uma doença genética específica, previamente descrita na família. Por exemplo: síndrome do X-frágil, neurofibromatose, síndrome de Marfan, fibrose cística, acondroplasia (forma mais comum de nanismo), dentre outras. Neste caso também se enquadra as pesquisas de compatibilidade de doadores (HLA) e doenças de hemoglobina (anemia falciforme/talassemia); para doação e transplante de medula óssea.
• PGD/PGT-SR é o teste genético em que um dos genitores tem uma translocação equilibrada no exame do cariótipo (ver link). Neste visa impedir a transmissão de uma alteração desbalanceada para a prole. Vale ressaltar que é semelhante ao PGS/PGT-A na sua análise, entretanto além de excluir as aneuploidias, também exclui uma alteração cromossômica que poderia ocorrer na prole do casal.

O ideal é a realização de aconselhamento genético com médico geneticista para avaliação da necessidade de alguma dessas técnicas durante o seu tratamento de reprodução assistida.

A preservação de fertilidade é o processo de guardar, proteger e congelar óvulos, espermatozóides ou tecido ovariano/testicular de uma pessoa. Pode ser utilizado para obtenção de um filho biológico no futuro, utilizando técnicas de reprodução assistida (ver link).

Muitas pessoas podem ser beneficiadas da preservação de fertilidade. Diversas doenças, condições e atividades de vida diária podem levar a prejuízo de fertilidade, incluindo:

• Exposição a produtos químicos como agrotóxicos no trabalho;
• Endometriose;
• Tratamento de doenças auto-imune, como o lúpus eritematoso sistêmico;
• Condições genéticas que afetam a fertilidade, como a falência ovariana precoce ligada a síndrome do X-frágil;
• Adiar a maternidade (ver link);
• Tratamento quimioterápico como no câncer de mama, em especial em idade muito precoce como no câncer de mama e ovário hereditário (ver link); Esta é a oncofertilidade;

Quais possibilidades de preservação estão disponíveis?

Preservação de fertilidade masculina:

• Criopreservação de sêmen: O homem colhe uma amostra do sêmen. Este é congelado e armazenado para uso futuro, processo conhecido como criopreservação.

Para preservação de fertilidade feminina:

• Criopreservação de óvulos, em que uma mulher passa por um tratamento de indução de ovulação. Utiliza os remédios, como em um tratamento de reprodução assistida. São captados os óvulos e estes são congelados.
• Criopreservação de embriões, também conhecido como congelamento de embriões. Esta é a forma mais comum e com melhores resultados para preservação de fertilidade de uma mulher, principalmente se já tem um parceiro. Inicialmente é realizada uma fertilização in vitro e posteriormente os embriões são congelados.

O ideal é buscar um médico geneticista ou um médico especialista em reprodução humana para avaliar a necessidade e as possibilidades de preservação de fertilidade. Também é importante falar com seu oncologista sobre a oncofertilidade, especialmente se for passar por algum tratamento de quimioterapia e ainda não tiver filhos.

A inseminação e a FIV (fertilização in vitro) são dois dos tratamentos de reprodução assistida. Infertilidade conjugal é quando um casal tenta mais de um ano ter uma gestação sem sucesso. Estes casais pode necessitar deste tipo de tratamento.

Os tratamentos de reprodução assistida são divididos em tratamentos de alta complexidade e de baixa complexidade. O que diferem em custos e tecnologias a serem empregadas.

Tratamentos de baixa complexidade:

• Coito programado: nesta modalidade, o sêmen do marido deve ser ótimo e as tubas uterinas da esposa estão perfeitas. É realizado indução de ovulação e em um dia determinado o casal tem relação sexual em casa.
• Inseminação artificial: nesta modalidade a semelhança do coito programado, tanto o sêmen do marido quanto as tubas uterinas da esposa devem estar ótimas. É realizado a indução de ovulação. Em um dia determinado, o casal vai à clínica para coleta do sêmen, e este é preparado e colocado diretamente no útero da esposa. O termo inseminação intrauterina significa colocar o sêmen dentro do útero.

Tratamentos de alta complexidade:

• Fertilização in vitro (FIV): nesta modalidade, basta apenas ter poucos espermatozóide para cada óvulo e não necessita das tubas uterinas. É realizado indução de ovulação, e em um dia determinado, o casal vai à clínica para coleta do sêmen e para coleta dos óvulos. Estes no microscópio se encontram e a partir daí é formado o embrião. O embrião é colocado diretamente no útero da mulher.
• Fertilização in vitro (FIV) por injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI): muito semelhante à FIV clássica, a única diferença é que o espermatozóide é injetado dentro do óvulo, e a partir daí é formado o embrião. Este é colocado diretamente no útero da mulher.

Para orientações adicionais, deve-se buscar um médico geneticista ou um médico especialista em reprodução humana para verificar qual a causa da infertilidade e enfim indicar o melhor tratamento a ser realizado.

Adiei minha gestação, e agora?

Adiar a maternidade é muito frequente nos dias de hoje. Em média, tanto em ambulatórios pediátricos em que se observou crianças filhos de casais mais velhos, às clínicas de reprodução, em que recebem casais, com idade materna gira em torno de 35 a 45 anos. A estabilização do casal, com a construção da casa própria, empregos estáveis e com bom vencimentos fez com que a maternidade, antes prioridade, hoje fosse colocado em segundo plano.

Com a entrada das mulheres no mercado de trabalho, desde o início do século XX mudou o panorama de como são formadas as famílias. A dificuldade em encontrar o parceiro ideal, especialização, a dupla jornada de trabalho, e a mudança de paradigma no papel da mulher na sociedade, e impactando diretamente na maternidade. O relógio biológico da mulher não acompanhou as mudanças da sociedade.

A maternidade adiada pode gerar alguns problemas, desde obstétricos até mesmo ocorrência maior de malformações fetais. Dentre os problemas obstétricos associados, está principalmente a chance maior de ocorrer diabetes melito gestacional, em que há aumento da glicemia, e o risco maior de pressão alta. Fazendo assim o risco maior de doenças maternas, e por consequência um pré-natal de alto risco.

Quanto as questões genéticas envolvidas, a idade materna está associada a um fenômeno chamado não-disjunção meiótica. Esse fenômeno ocorre durante a maturação dos óvulos. Pois, diferentemente do que ocorre na produção espermática masculina, em que há produção diária de novos espermatozoides; o número de óvulos que uma mulher nasce é igual ao dia em que ela nasceu. Com isso o óvulo, quando termina sua divisão celular, no dia da ovulação, pode ocorrer a divisão desigual dos cromossomos.

O indivíduo normal possui um total de 23 pares de cromossomos. Sendo que são em pares pois metade é proveniente da mãe e outra metade é proveniente do pai. Na não-disjunção meiótica, ocorre divisão desigual em que em vez de 23 cromossomos, o ovulo tenha um número diferente. Quando este possui 24 cromossomos e é fecundado, ocorre as trissomias (três cromossomos). Em especial para as trissomias do 21 (síndrome de Down), do 13 (síndrome de Patau) e 18 (síndrome de Edwards).

Há outras trissomias que não estão relacionadas a quadros sindrômicos. A trissomia do 16 é a principal causa de perda gestacional de origem cromossômica. Quando o ovulo possui 22 cromossomos pode ocorrer as monossomias, em geral são letais. Também podem levar a perdas gestacionais precoces ou até mesmo nem são fecundados. Por isso o risco aumentado quanto à idade materna.

Quando o casal decide ter um bebê, e a mulher possui idade superior a 35 anos, o ideal é buscar um médico geneticista. Este realizará o aconselhamento genético para elucidação destas dúvidas quanto a maternidade adiada. Vale ressaltar que nosso desejo é uma gestação o mais saudável possível, e o aconselhamento genético é fundamental para auxiliar em ter o sonhado bebê.