Medicina Fetal

A COVID-19 é a doença causada pelo vírus SARS-COV-2, e possui um alta morbimortalidade. Afeta diversos sistemas, sendo o principal o sistema respiratório. A gestação é uma fase da vida muito importante, tanto emocionalmente, quanto de alterações corporais. Em 2020, acreditava-se que a gestação não seria um fator de risco para a COVID-19, mas hoje já é sabido uma série de problemas relacionados a gestação e a COVID19 e é maior risco da forma grave da COVID-19.

A primeira delas é a manifestação da síndrome respiratória aguda grave (SRAG), e todos os problemas decorrentes de uma pneumonia viral e consequente necessidade de UTI. A infecção viral da COVID-19 desencadeia também alterações de coagulação, incluindo-se hipercoagulação, ou seja, com risco real de tromboembolismo pulmonar e trombose venosa. O que poderia inclusive levar a infiltrados placentários e trombose placentária. Sugere-se a realização de anticoagulantes em mães com COVID-19.

Não podemos esquecer que trombose placentária é uma causa importante de perda gestacional, trabalho de parto prematuro por sofrimento fetal e doença hipertensiva específica da gestação, com inclusive risco de pré-eclampsia grave. A possibilidade de transmissão vertical é plaúsivel, os mecanismos não são bem estabelecidos, doença grave neonatal são raras.

Além disso o eixo adrenal pode estar alterado mostrando-se com a estresse e a ansiedade. O parto e o pós-parto também é uma preocupação, pelo risco de internação em UTI, parto durante intubação, sob sedação e amamentação. Amamentação é encorajada, quando possível, entretanto, sugere-se o uso de máscara de proteção facial.

Dessa forma, é necessário acompanhamento com pré-natal de alto risco, e ao primeiro sinal de desconforto respiratório buscar um serviço de saúde para avaliar fazer os exames possíveis e iniciar o tratamento o quanto antes.

As doenças infectocontagiosas são uma das principais preocupações na gestação. Sempre quando é realizado o pré-natal, é realizado os exames de sorologia, incluindo-se toxoplasmose, rubéola, CMV, hepatites virais, sífilis e HIV. Na pandemia do coronavirus também há preocupação a serem realizadas.

Até o momento, ainda são poucos os estudos que falam sobre o coronavirus e a gestação. Este post será sobre o que já se sabe a partir de artigos científicos e posicionamentos do CDC e colégio americano de obstetrícia e ginecologia (ACOG).

Antes de tudo, estar grávida não aumenta o risco de contrair a doença respiratória. A gestação apresenta-se com mudança corporal durante a gestação, e poderia aumentar o risco de síndrome respiratória aguda grave (SARS).

Vale lembrar que em 2009, na pandemia da influenza A, 1% de todos os indivíduos com H1N1 eram grávidas, entretanto, foram cerca de 5% de todos os óbitos. Felizmente, não é esta a realidade do COVID-19. Até o momento, não demonstrou que a gravidez aumenta o risco de doença grave associada ao coronavirus. O quadro clínico é muito semelhante entre uma grávida e uma não grávida.

Até o presente momento, há apenas um caso descrito de doença respiratória grave, com necessidade de UTI e ventilação mecânica em uma gestante com 30 semanas, o parto foi via cesariana de emergência. Após parto a mãe apresentou boa recuperação.

Quanto ao bebê, houve um estudo que avaliou líquido amniótico com o teste do coronavirus em mães que desenvolveram com o vírus COVID-19. Nestas pacientes não se observou a presença do vírus COVID-19 no líquido amniótico.

Da mesma forma, não se observou, até o momento, nenhum caso de bebê com malformações, como o Zika vírus.  O leite materno dessas pacientes também foi testado, e não observou presença do vírus COVID-19.

O cuidado maior seria na amamentação, visto a proximidade entre a mãe e o bebê, recomenda-se uso de mascara para a mãe com coronavirus, cuidados de higiene, para que não haja contaminação do bebê.

O ideal, sempre frente a um caso com suspeita de coronavirus, avalie procurar um serviço de saúde, e em caso de gestação, procure um médico obstetra para que todos os cuidados sejam tomadas. As informações sobre o coronavirus são dinâmicas, e podem mudar a qualquer momento.

Uma das perguntas mais frequentes do geneticista é se a alteração cromossômica observada veio de um dos pais. Existem alterações cromossômicas que podem ser herdadas, mas as principais aneuploidias, em especial as trissomias em geral, são alterações novas, ou seja, não veio dos genitores.

As alterações cromossômicas relativas a alteração no número de cromossomos, como as trissomias 21, 13 e 18 (síndrome de Down, síndrome de Patau e síndrome de Edwards, respectivamente) não são herdadas. Ocorrem eventos aleatórios durante a formação das células reprodutivas (óvulos e espermatozoides).

As aneuploidias são, em geral, derivadas do fenômeno chamado de não-disjunção meiótica. A meiose está relacionada a produção de gametas (células reprodutivas). Na não-disjunção meiótica, faz com que há óvulos e espermatozoides com número diferente de cromossomos.

Caso haja a fecundação com um óvulo com contagem diferente de cromossomos, por exemplo, o embrião poderá ter uma aneuploidia. Se uma dessas células reprodutivas atípicas contribuir para a composição genética de um feto, este terá um cromossomo extra ou ausente em cada uma das células do corpo.

As alterações cromossômicas estruturais, incluindo-se as translocações equilibradas e as robertsonianas podem levar ao cariótipo alterado. Este pode levar a quadros sindrômicos ou até mesmo a perda gestacional precoce.

O ideal, sempre frente ao cariótipo alterado, é necessária a avaliação com médico geneticista para realização do aconselhamento genético, bem como definição do melhor manejo, estimativa de risco e poder oferecer possibilidades de tratamento aos pacientes.

Durante o pré-natal, o principal objetivo das ultrassonografias são monitorar o crescimento saudável do bebê, bem como observar se há alguma alteração na formação do bebê. Procurando malformações fetais, as ultrassonografias são realizadas com muito zelo e cuidado a fim de observar, por menores que sejam, as alterações.

Existe quadros sindrômicos que se observa com múltiplas malformações, incluindo-se: malformação cardíaca; parede abdominal em especial a onfalocele; malformação de sistema nervoso central, como a hidrocefalia. Como o próprio nome diz, síndrome significa coisa que vem junto, e algumas síndromes, dentre elas a trissomias, são muito observadas durante as ultrassonografias.

Infelizmente, existem muitas síndromes e doenças genéticas que são tidas com o feto incompatível com a vida. Ninguém quer ouvir que seu bebê, tão sonhado, apresenta uma condição incompatível com a vida. Quando observado ossos longos encurtados, e por exemplo, caixa torácica estreita, pode-se estar frente a displasia tanatofórica ou a forma letal da acondroplasia.

Existem condições, como a síndrome de Edwards e a síndrome de Patau em que, apesar de haverem casos vivos com 10-20 anos, há uma tendência a serem ditas como incompatíveis com a vida. Eu mesmo tenho dois casos de síndrome de Edwards e um com síndrome de Patau com três anos, dezoito anos e quatro anos respectivamente. O maior agravante para letalidade desses casos seria a cardiopatia congênita.  Assim como, há outras condições como a displasia renal na sequência de Potter; e outros quadros mal formativos muito graves.

Quanto a tomada de decisão sobre uma gestação, é sempre realizada respeitando-se a autonomia da paciente ou do casal. Observa-se a necessidade de ao nascimento da criança, uma maternidade com unidade de terapia intensiva neonatal (UTI-neo), além de todo o suporte e cuidado da equipe para com a mãe e com o bebê, com preferência por parto cesáreo. Estas orientações são feitas durante o pré-natal.

A principal dúvida quanto as melhores decisões a serem tomadas seria relativa a interrupção da gravidez. No Brasil, só há três opções de aborto legal: violência sexual, risco materno e anencefalia. Existem serviços públicos especializados. As malformações fetais abrem um leque para uma nova possibilidade, o aborto terapêutico. Em geral, com necessidade e de realização de ação judicial.

A ação judicial leva em consideração diversos fatores, em especial a gravidade e a letalidade da condição. Normalmente necessita-se, assim como a anencefalia, a avaliação dor dois médicos, bem como um relatório médico detalhado de um médico geneticista. Apesar do ponto de vista legal, já houve casos em que a interrupção foi negada, e a gestação ser levada até o final.

Sempre frente a um caso de malformação fetal grave, é necessário um acompanhamento multidisciplinar, na medicina fetal, médico geneticista e o suporte psicológico e da assistência social, visto a dimensão e as decisões de ter um filho com malformações afeta a vida dos futuros pais.

Dentre os defeitos congênitos que podem ser observados ainda no período neonatal são os defeitos de parede abdominal. O defeito de parede abdominal é a presença de uma abertura no abdome, em que este tem uma abertura em que os órgãos podem ficar para o lado de fora da barriga do bebê.

Em geral a abertura da parede abdominal varia em tamanho, e pode ser identificada logo no primeiro trimestre de gravidez. Existe dois tipos de parede abdominal: a onfalocele e a gastrosquise. Neste texto só irei falar sobre a onfalocele

A onfalocele é o defeito de parede abdominal na região central da barriga do feto, no cordão umbilical. Em geral, órgãos abdominais, como intestino, estomago e fígado podem atravessar a abertura e ficar do lado de fora da barriga. Estes órgãos, em geral, ficam protegidos pela mesma membrana que cobre o cordão umbilical.

Em geral, fetos com onfalocele apresentam-se com restrição de crescimento intrauterino, além de apresentar risco aumentado de prematuridade. Associado a onfalocele, os fetos são em geral apresentam múltiplas malformações, incluindo-se cardiopatia congênita e alterações no pulmão.

Infelizmente, muitos fetos com onfalocele não conseguem sobreviver e muitos falecem ainda intrautero. Algumas síndromes genéticas e alterações de cariótipo tem como característica a presença de onfalocele. Por isto, está indicado a realização de testes genéticos pré-natais invasivos, como a amniocentese e a cordocentese.

A onfalocele, assim como a gastrosquise, necessitam de cuidados especiais aos nascimento. Por isto, é ideal, sempre frente a um caso de gestação com alteração, é necessária a avaliação com médico geneticista para realização do aconselhamento genético, bem como definição do melhor manejo, estimativa de risco e auxiliar na tomada de decisão sobre a gestação.

Créditos da imagem: Autorização do modelo e de propriedade assinada arquivada com a Shutterstock, Inc.

Dentre os defeitos congênitos que podem ser observados ainda no período neonatal são os defeitos de parede abdominal. O defeito de parede abdominal é a presença de uma abertura no abdome, em que este tem uma abertura em que os órgãos podem ficar para o lado de fora da barriga do bebê.

Em geral a abertura da parede abdominal varia em tamanho, e pode ser identificada logo no primeiro trimestre de gravidez. Existe dois tipos de parede abdominal: a gastrosquise e a onfalocele. Neste texto irei falar apenas sobre gastrosquise.

A gastrosquise é um defeito na parede abdominal que ocorre à direita do cordão umbilical. Dessa forma, o intestino fica para o lado externo do abdome. Diferentemente da onfalocele, não há membrana que cubra os órgãos expostos na gastrosquise.

A gastrosquise é em sua maioria uma condição isolada. Ou seja, não apresenta-se com outros defeitos congênitos e raramente está associada a condições genéticas. Mas bebês com gastrosquise podem apresentar ainda restrição de crescimento intrauterino (RCIU) e prematuridade.

Pela ausência da membrana que recobre os órgãos intestinais, pode ocorrer contato direto do líquido amniótico e os órgãos gastrointestinais. Ao nascimento há crianças que necessitam de suporte parenteral.

A gastrosquise, assim como a onfalocele, necessitam de cuidados especiais aos nascimento. Por isto, é ideal, sempre frente a um caso de gestação com alteração, é necessária a avaliação com médico geneticista para realização do aconselhamento genético, bem como definição do melhor manejo, estimativa de risco e auxiliar na tomada de decisão sobre a gestação.

Créditos da imagem: Autorização do modelo e de propriedade assinada arquivada com a Shutterstock, Inc.

O NIPT ou, teste pré-natal não invasivo (NIPT), é um exame de triagem para determinar o risco de o feto nascer com certas anormalidades genéticas.

Este teste analisa fragmentos de DNA livre fetal que circulam no sangue de uma gestante. Após o beta positivo, a partir da nona semana de gestação já é possível realizar exames no feto.

Diferentemente do DNA materno, que é encontrado dentro do núcleo das células, esses fragmentos são flutuantes no plasma sanguíneo, e assim são chamados de DNA livre fetal. A partir do DNA livre fetal é possível realizar o NIPT.

Durante a gravidez, dentro da corrente sanguínea da mãe, existe uma mistura de DNA livre fetal, que vem de células da placenta. A placenta é o que liga o feto e o útero materno, e serve para o suprimento do bebê. Essas células são derramadas na corrente sanguínea da mãe durante a gravidez. O DNA livre fetal é idêntico ao DNA do feto.

A análise do DNA livre fetal utilizando o NIPT proporciona uma oportunidade para a detecção precoce de certas anormalidades genéticas, sem prejudicar o feto.

O NIPT é frequentemente utilizado para avaliar aneuploidias. O rastreio de alterações cromossômicas que são causados ​​pela presença de uma cópia extra ou a falta de um cromossomo, vide o cariótipo e os exames de citogenética

NIPT principalmente procura por trissomias: síndrome de Down (trissomia 21), síndrome de Edwards (trissomia 18), síndrome de Patau (trissomia 13), e os cromossomos sexuais (X e Y). A precisão do teste varia de acordo com a condição avaliada. Vale ressaltar que estas condições estão relacionadas a idade materna.

O NIPT é considerado não invasivo pois com uma simples coleta de sangue, é possível a realização do NIPT e não representa nenhum risco para o feto.

O NIPT é um exame de rastreio, avalia apenas o risco de alguma alteração de cromossomo e não dará uma resposta definitiva sobre se um feto tem ou não uma condição genética.

O NIPT estima o risco de ter determinadas condições é aumentado ou diminuído. Como o NIPT é um exame de rastreio, tal exame não possui cobertura pela saúde suplementar, entretanto há diversas técnicas comercialmente e seu custo ainda é elevado. Recomendo o PRENAT realizado pelo laboratório Chromosome Medicina Genômica.

O ideal antes de se realizar um NIPT é a realização do devido aconselhamento genético, para avaliação sobre riscos e benefícios, além de avaliação das limitações da técnica.

O corpo humano é formado por células, em que dentro delas há uma estrutura chamada núcleo. O material genético é como uma fita, e como fita é guardado enrolado, numa estrutura chamada cromossomo. O cariótipo é como os cromossomos são organizados, sobre o exame cariótipo com banda G e outros exames de citogenética (ver link).

Os seres humanos possuem 23 pares de cromossomos, sendo dois cromossomos sexuais (X e Y) que decidem o sexo; e 44 cromossomos autossomos que ditam outros fatores, como crescimento e função.

Uma alteração cromossômica é causada a partir de alguma alteração no número ou na estrutura de algum dos cromossomos. Para outras alterações, como aumento da heterocromatina, ou inversão pericêntrica, ver link.

Quando há um acréscimo de um cromossomo inteiro, denomina-se trissomia. Isto significa que uma pessoa afetada possui 47 cromossomos em vez de 46. A síndrome de Down (ver link), a síndrome de Edward e a síndrome de Patau são as formas mais comuns de trissomia, respectivamente dos cromossomos 21; 18 e 13. Estas alterações estão associadas a idade materna (ver link).

As crianças afetadas pela trissomia geralmente apresentam malformação congênita, incluindo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e deficiência intelectual.

Muitas vezes, a trissomia de algum cromossomo pode ser evidenciado ainda durante a gravidez, visto que há sinais que sugerem durante o pré-natal, vide a translucencia nucal (ver link) e o. Alguns destes sinais podem incluir:

• Translucência nucal aumentada;
• Osso nasal hipoplásico;
• Presença de muito líquido amniótico ao redor do bebê (polidrâmnio);
• Artéria do cordão umbilical única;
• Diminuição do tamanho da placenta;
• Restrição de crescimento intrauterino (RCIU), ou melhor, o bebê é pequeno para a sua data gestacional;
• Diminuição da movimentação fetal ou o bebê está menos ativo do que o esperado;
• Malformação congênita (ver link), incluindo cardiopatia (ver link), fenda lábiopalatina, hidrocefalia.

O diagnóstico e a suspeição da trissomia é feita a partir de exames pré-natais auxilam a detectar estas cromossomopatias:

• Ultrassonografias obstétricas incluindo a translucência nucal e a morfológica de segundo trimestre.
• Rastreio do soro materno – um exame de sangue também conhecido como teste triplo (em desuso);
• Ecocardiograma fetal – ultrassonografia específica para avaliação do coração.
• Amniocentese – uma amostra do líquido amniótico é colhida diretamente da barriga da mãe e é realizado um cariótipo com banda G ou outro exame de citogenética
• Biopsia vilosidades coriônicas – exame invasivo mais precoce que utiliza uma amostra de células do córion, o tecido que se tornará a placenta, é realizado o cariótipo com banda G ou outro exame de citogenética.
• Teste pré-natal não invasivo (NIPT, ver link)

O ideal é buscar um médico geneticista durante o período pré-natal para avaliar os exames a serem realizados, além de realizar o aconselhamento genético. Este auxiliará o médico obstetra e o médico fetal nas melhores decisões a serem tomadas durante a gestação.

O defeito de fechamento de tubo neural compreende um grupo de malformação congênita que inclui a espinha bífida e a anencefalia. A anencefalia é uma malformação congênita que que impede o desenvolvimento normal do cérebro e dos ossos do crânio. Esta alteração pode ser vista no pré-natal, inclusive na ultrassonografia de primeiro trimestre.

A anencefalia decorre de uma estrutura chamada de tubo neural. Quando ocorre uma falha durante o fechamento do tubo neural ocorre no polo superior, temos a anencefalia. O fechamento do tubo neural ocorre durante as primeiras semanas do desenvolvimento embrionário.

O tubo neural é um agrupamento de células que ao se desenvolverem, formam o cérebro e a medula espinhal. Devido a anencefalia ser causada por anormalidades do tubo neural, é faz parte do grupo denominado defeito de fechamento do tubo neural.

Com a falha no fechamento do tubo neural, o cérebro ainda em desenvolvimento e a medula espinhal são expostos ao líquido amniótico que envolve o feto no útero. A exposição do tecido faz com que o tecido do sistema nervoso se degenere.

Como resultado do defeito de fechamento do tubo neural, as pessoas com anencefalia perdem grandes partes do cérebro e do cerebelo, além da ausência da calota craniana. Essas regiões do cérebro são necessárias para pensar, ouvir, visionar, emocionar e coordenar movimentos.

Estas alterações do sistema nervoso são tão graves, quase todos os bebês com anencefalia morrem antes do nascimento ou em poucas horas ou dias após o nascimento. No Brasil esta é uma das três condições em que a interrupção da gravidez é permitida.

A anencefalia e o defeito de fechamento do tubo neural são decorrentes de uma herança multifatorial. Difere das alterações de cromossomos, como a síndrome de Down (); e das doenças gênicas como a neurofibromatose e a doença da urina do xarope do bordo. Nas doenças multifatoriais, há a interação entre o meio ambiente e alguma predisposição genética.

A única forma de prevenção da anencefalia e do defeito de fechamento do tubo neural é o uso do ácido fólico. O ácido fólico é a vitamina B9, e está presente em muitas frutas e verduras. As farinhas de trigo, mandioca são fortificadas com ácido fólico no Brasil. Infelizmente, por conta da industrialização dos alimentos, a dieta está cada vez mais pobre em ácido fólico.

O ideal é sempre se consultar ainda durante o período pré-natal (idealmente) ou após o nascimento da criança com anencefalia um médico geneticista. Irá ser realizado o aconselhamento genético assim como será explanada todas as informações relativas ao defeito de fechamento do tubo neural.

A translucência nucal ou TN, é uma medida realizada durante o pré-natal. Faz parte do primeiro ultrassom especial que é realizado entre 11 e 14 semanas de gravidez.

A medida da translucência nucal é um exame imprescindível durante o pré-natal, que aliado a exames de sangue, tem como objetivo o rastreamento do bebê, na busca de problemas genéticos como síndrome de Down ou trissomia 18. Existe o teste pré-natal não invasivo (NIPT), irei falar em outro post (ver link)

Existem condições genéticas em que podem ter o bebê pode ter pescoço ligeiramente mais espesso do que outros bebês, o ultrassom examina essa área para determinar o risco de um bebê.

A medida da translucência nucal pode não lhe dar um diagnóstico definitivo, mas pode ajudar o casal a decidir se deseja a realização de outros exames complementares.

Se o teste descobre que a nuca é mais espessa do que a média e aliado aos exames de sangue, incluindo o pré-natal não invasivo (NIPT), o casal é geralmente encaminhado para aconselhamento genético.

Durante o aconselhamento genético, é sugerido a realização de exames invasivos, entre eles a biópsia de vilosidades coriônicas (CVS) ou amniocentese para confirmar o diagnóstico a partir de um cariótipo convencional ou microarray (ver link).

Às vezes, o ultrassom pode mostrar que o pescoço do bebê é mais espesso do que a média, mas os resultados dos exames complementares podem excluir as aneuploidias, em especial a síndrome de Down.

Se este for o caso, seu bebê pode ter um problema cardíaco (ver link) ou outros problemas, médico geneticista em conjunto com o médico fetal, provavelmente, poderá solicitar mais exames para tentar elucidar o diagnóstico.

A maior vantagem da medida da translucência nucal durante a ultrassonografia de primeiro trimestre é ser completamente não-invasiva.

Alguns casais já optam por obtê-la automaticamente, visto que os resultados poderão tranquilizá-los de que seus bebês estão se desenvolvendo normalmente; ou ganhar tempo e ter ferramentas para assim poder considerar suas opções se algum problema for detectado.

Vale ressaltar que este exame de ultrassonografia de primeiro trimestre é recomendado para todas as mulheres, não só aquelas com idade materna avançada (ver link), sempre sugiro durante a emissão do relatório a realização deste exame de triagem.

Sempre procure uma equipe multidisciplinar com obstetra, um médico fetal e um geneticista para realização correta do diagnóstico e posterior conduta do caso.