Perdas gestacionais

Trombofilia, perda gestacional e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) estão intimamente ligados quando se fala em porque o casal não consegue segurar uma gravidez. Mas o que é a trombofilia? Existem pessoas com predisposição para que ocorra coágulos de sangue dentro das veias. Para ser mais simples, pense que as veias é como se fosse canos, e caso os coágulos entupam estes canos, se forma a trombose.

Dentro das trombofilias, a principal e mais comum de todas é a síndrome do anticorpo antifosfolípide. Esta é uma doença autoimune, em que ocorre um ataque do nosso corpo as membranas, ou seja, as “cascas” das células. Esta condição faz parte do complexo do lúpus eritematoso sistêmico (LES).

A trombose se manifesta de diversas formas, como na trombose venosa profunda (TVP), no tromboembolismo pulmonar (TEP). Mas quando se fala em perdas gestacionais, as tromboses placentárias são uma grande vilã. Manifesta-se com efeitos adversos de uma gravidez, como doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), pré-eclampsia e a temida síndrome HELLP, com risco de vida materno.

Mas uma grande consequência de uma trombose placentária é uma perda gestacional a partir de 10 semanas. É importantíssimo investigar casais que apresentam perdas gestacionais deste tipo, e principalmente fazer o tratamento caso seja diagnosticado a SAAF.

Alguma vez, em algum grupo de apoio de perdas gestacionais você deve ter visto alguém pedir doação de anticoagulante. Este é o tratamento para a SAAF. Entende-se como anticoagulante, uma medicação que não deixa o sangue coagular, ou seja, são os famosos afinadores de sangue, o mais utilizado é a enoxaparina. Devo alertar que nunca deve-se tomar essa medicação sem acompanhamento um médico, visto o risco de sangramento e outros riscos.

Sempre frente a perdas gestacionais de repetição, é imprescindível a avaliação com médico geneticista para realização do aconselhamento genético, bem como definição do melhor manejo, estimativa de risco e poder oferecer possibilidades de tratamento aos casais, enfim poderem realizar o sonho de serem mães.

Créditos da imagem: Autorização de modelo arquivada com a Shutterstock, Inc.

Antes de tudo, quando se fala em translocação, fala-se em um tipo de alteração do cariótipo em que ambos os parceiros do casal são normais, e um deles apresenta uma troca de um cromossomo com outro.

A translocação equilibrada ocorre, normalmente de forma herdada, ou seja, passada de geração em geração. Normalmente, descobre-se este tipo de alteração no cariótipo, a partir da investigação de perdas gestacionais de repetição, infertilidade conjugal ou filho anterior com malformação.

Dentre das translocações equilibradas, há um tipo específica, em que apresenta-se envolvendo cromossomos acrocêntricos. Estes cromossomos acrocêntricos são os do grupo D (13, 14 e 15) e os do grupo G (21 e 22). A translocação robertsoniana mais comum está envolvida entre os cromossomos 14 e 21.

Nas translocações robertsonianas, de uma forma bem leviana de dizer, a “cabeça” dos cromossomos colam e forma um único cromossomo. Como assim? O exemplo mais comum, o cromossomo 21 está colado com o cromossomo 14, formando um cromossomo único, com material genético dos dois cromossomos.

Da mesma forma, pessoas com translocação robertsoniana, não apresentam absolutamente nenhuma doença. Apenas podem passar para os seus filhos alteração cromossômica desbalanceada, caracterizada por perda gestacional precoce ou filho com malformações.

Estes casais estão indicados a realização do aconselhamento genético antes de tentar ter filhos, assim como, de tecnologias de reprodução assistida para garantir que não haverá possibilidade de ter filhos com problemas e perda gestacional precoce.

Quando falamos em perdas gestacionais precoces, em especial com menos de doze semanas e a gestação anembrionada, é frequente a pergunta: você fez algum estudo do material do aborto?

A maioria das causas de perdas gestacionais são idiopáticas, ou seja, não conseguimos estabelecer mesmo solicitando todos os exames. São solicitados exames complementares para avaliar alteração cromossômica dos pais, trombofilias adquiridas e hereditárias (proteína S, proteína C, protrombina e fator V de Leiden) e alterações de tireoide.

No momento da perda gestacional, ocorre a perda de sangue, semelhante a menstruação, só que com maior quantidade, muitas vezes associadas a dor física e luto. O material do concepto pode ser avaliado por diversas metodologias.

A mais comum é utilizando anatomopatológico. A biopsia apenas consegue dizer se é mola hidatiforme ou não. Dificilmente é conclusivo, e dá pistas da verdadeira causa da perda gestacional. É o exame mais solicitado do material do aborto. O estudo genético do material do aborto poderia auxiliar o diagnóstico da causa da perda gestacional.

Do ponto de vista genético, o exame mais comum, que inclusive possui cobertura na saúde suplementar é o cariótipo de restos ovulares. O cariótipo de restos ovulares é feito semelhante ao cariótipo de sangue, entretanto deve-se ter muitos cuidados no seu armazenamento e no transporte do laboratório.

A maior limitação do cariótipo de restos ovulares é inerente a própria técnica. Necessita de crescimento celular, e frequentemente possui o laudo “não houve crescimento”. Outra limitação é o resultado “feminino normal”, em que não tem como distinguir se há material fetal ou da mãe.

A utilização de biologia molecular para o estudo dos restos ovulares é a tecnologia mais bem indicada. Mesmo com o material do aborto colhido em casa, pode ser colocado num pote estéril com soro fisiológico e encaminhado ao laboratório. Entretanto, a maioria das mulheres não tem nenhuma orientação quanto a isto.

Como é extraído DNA do material encaminhado, não há o problema do não crescimento celular. Assim como se houver o laudo “feminino normal”, pode-se comparar os resultados com o DNA materno, e averiguar se o material estudado tem ou não material fetal. Mesmo assim, em cerca de 20% dos casos não há material fetal, mesmo com a realização da curetagem. Como qualquer teste genético, há suas limitações.

Dessa forma, antes da solicitação de quaisquer teste genético, bem como a sua interpretação, é necessário a avaliação com médico geneticista para que seja solicitado o exame correto a cada caso.

As perdas gestacionais são dividas de acordo com a idade gestacional. As perdas de primeiro trimestre, estão muito relacionadas a alteração cromossômica e gestação anembrionada. Também há causas como trombofilias e alteração de tireoide. Irei falar apenas sobre perdas gestacionais segundo trimestre, relativas a alteração anatômica.

A alteração anatômica mais relacionada a perdas gestacionais de segundo trimestre é a incompetência istmocervical. A incompetência istmocervical não tem sua incidência conhecida, e seu diagnóstico é meramente clínico.

Entende-se como incompetência istmocervical a “fraqueza” do colo uterino em si manter fechado durante todo o período da gestação. Ou seja, de uma forma simples de explicar, após o crescimento do bebê, de gramas para quilos, este fica muito “pesado” e assim abre precocemente o colo uterino. Com a abertura precoce do colo uterino, inicia-se um trabalho de parto prematuro.

O diagnóstico da incompetência istmocervical é baseado na história clínica de: perda de segundo trimestre, precedido por ruptura prematura da bolsa e presença de dilatação uterina. De forma mais simples, um trabalho de parto muito prematuro, por volta das 16-20 semanas. Infelizmente, dificilmente este bebê sobreviverá, por conta de ocorre o entrar em trabalho de parto muito prematuro, apesar de ser um bebê absolutamente saudável, sem malformações.

Não há como identificar a incompetência istmocervical em uma mulher que nunca engravidou. Apenas é possível suspeitar após primeiro episódio de parto prematuro. Após esta primeira perda gestacional, é possível realizar a prova da vela para avaliar a abertura colo uterino.

Para incompetência istmocervical há um tratamento específico: a cerclagem. A cerclagem seria um ponto cirúrgico no colo, por volta de 12-14 semanas, visando dificultar a abertura precoce do colo de útero.

O ideal, frente a qualquer caso relativo a perda gestacional de segundo trimestre é sempre ser avaliado por uma equipe multidisciplinar, em especial a avaliação com médico geneticista.

A deficiência de proteína S é uma condição que altera a coagulação do sangue do individuo. É uma das trombofilias hereditárias. Neste grupo, inclui-se a deficiência da proteína C, as mutações da protrombina e do fator V de Leiden.

As pessoas com deficiência da proteína S apresentam, como qualquer outra pessoa com trombofilia, risco aumentado para desenvolver coágulos sanguíneos, o que pode levar a trombose venosa profunda (TVP).

A falta ou deficiência da proteína S faz com que ocorra maior possibilidade de trombos nas veias do indivíduo, sendo fator de risco para a formação da trombose. O trombo “viaja” pela corrente sanguínea, chegando a veias mais finas ou menos calibrosas, e podendo inclusive levar ao tromboembolismo pulmonar (TEP) e levar a risco de vida.

Durante a gravidez, a ausência da proteína S pode levar a formação de trombose placentária, caso ocorra coágulos sanguíneos nas veias placentárias. Este fenômeno é causa frequente de perda gestacional, em especial a partir de 10 semanas, semelhante ao que ocorre com a síndrome do anticorpo antifosfolípide.

Isoladamente, apresentar falta ou deficiência de proteína S não leva a trombose. Somado a outros fatores, como idade, cirurgia, imobilização, viagens de longa duração, uso de anticoncepcionais e presença de outras trombofilias pode ocasionar a trombose. Por isto, muitas pessoas mesmo com níveis indetectáveis de proteína S podem nunca desenvolvem um coágulo sanguíneo anormal.

Dessa forma, o diagnóstico da deficiência da proteína S é realizado durante a avaliação multiprofissional, em equipe envolvendo o médico hematologista, o cirurgião vascular e o médico geneticista. Este último realiza o aconselhamento genético, bem como a solicitação dos exames complementares corretos.

Dentre as trombofilias hereditárias, existem a mutação do fator V de Leiden e a Protrombina. Estas são diagnosticadas a partir de teste genético específico. Entretanto há outras trombofilias hereditárias que são diagnosticada por dosagem sanguínea, é o caso da proteína C.

A deficiência da proteína C é uma condição geneticamente determinada, de padrão autossômica dominante, em que há um aumento do risco de desenvolver coágulos sanguíneos anormais, ou seja, trombose. Esta condição pode ser leve ou grave, vale ressaltar que a dosagem estar um pouco abaixo dos valores de referência não fecha o diagnóstico desta condição.

Os indivíduos com deficiência leve de proteína C apresentam risco aumentado de um tipo de coágulo sanguíneo: a trombose venosa profunda (TVP). Estes coágulos ocorrem nas veias profundas dos braços ou pernas, longe da superfície da pele. O trombo pode viajar pela corrente sanguínea e se alojar nos pulmões, causando uma interrupção do fluxo sanguíneo que ameaça a vida, conhecido como tromboembolismo pulmonar (TEP).

Assim como nas outras trombofilias hereditárias, a maioria das pessoas com deficiência de proteína C nunca venha a desenvolva coágulos sanguíneos anormais. Esta condição somado a hábitos de vida, como uso de anticoncepcional oral e viagens de longa duração, se somam e podem aumentar o risco do desenvolvimento da trombose.

Além destes, há outros fatores que influenciam no aparecimento de coágulos de sangue: aumento da idade, cirurgia, inatividade ou gravidez. Esta última, pode ocorrer a chamada trombose placentária, o que pode ocasionar perda gestacional a partir de 10 semanas, e merecem cuidados especiais durante a pré-natal.

Ter concomitantemente outro distúrbio hereditário da coagulação sanguínea, além da deficiência de proteína C, também pode influenciar o risco de coagulação sanguínea anormal.

Vale ressaltar que o exame dosagem sérica da proteína C é diferente da proteína C reativa. Sendo este ultimo exame muito solicitado na clínica médica, e serve para medir reação inflamatória, diferentemente da dosagem sérica da proteína C.

Dessa forma, o diagnóstico da deficiência da proteína C é realizado durante a avaliação multiprofissional, em equipe envolvendo o médico hematologista, o cirurgião vascular e o médico geneticista. Este último realiza o aconselhamento genético, bem como a solicitação dos exames complementares corretos.

Dentre todas as trombofilias hereditárias, a mutação da protrombina G20210A é a segunda mais comum, só perda para a mutação do fator V de Leiden. Entende-se como trombofilia hereditária uma condição geneticamente determinada em que a ocorre na coagulação do sangue. Uma pessoa com trombofilia apresenta uma tendência maior para formar coágulos sanguíneos anormais nos vasos sanguíneos.

As pessoas que têm trombofilia, pela presença da mutação da protrombina G20210A apresentam risco aumentado para formação de coágulo de sangue, e pode levar à formação da trombose venosa profunda. Esta ocorre normalmente ocorre nas veias profundas das pernas.

As pessoas afetadas também apresentam um maior risco de desenvolver um tromboembolismo pulmonar. O coagulo de sangue formado nas veias calibrosas “passeia” pelo corpo até chegar na corrente sanguínea dos pulmões.

Apesar do risco aumentado de formar coágulos de sangue, a grande maioria das pessoas com mutação da protrombina nunca irá desenvolver coágulos sanguíneos anormais.

Existe associação entre a mutação da protrombina e o risco aumentado para perdas gestacionais a partir de 10 semanas. Antes desse período há pesquisas que contraindicam a investigação. Além disso, pode aumentar o risco de outras complicações durante a gravidez.

As complicações podem incluir a pressão alta gestacional (hipertensão ou pré-eclampsia), além de crescimento fetal lento e descolamento prematuro da placenta. Estas alterações estão associados a trombose placentária, semelhante ao que ocorre na síndrome do anticorpo-antifosfolípide.

Apesar do risco aumentado de complicações, é importante frisar, no entanto, que a maioria das mulheres com mutação da protrombina tem gestações normais, em que não ocorre absolutamente nada. Além de que muitos estudos comprovam que o uso de anticoagulantes não evita as complicações.

A mutação da protrombina é causada por uma alteração do gene F2. Outro termo comum para a protrombina é o fator II da coagulação, por isso gene F2. O gene F2 desempenha um papel crítico na formação de coágulos sanguíneos em resposta a lesões.

A proteína produzida a partir do gene F2, é o precursor da trombina. Esta inicia uma série de reações químicas para formar um coágulo sanguíneo. A mutação da protrombina resulta em um gene F2 hiperativo que faz com que seja produzida excesso da protrombina.

A cascata da coagulação depende de uma série de fatores, e com o excesso de protrombina, forma muito mais trombina, o que propicia a maior chance de formação de coágulos sanguíneos.

A probabilidade de ocorrer um coágulo anormal em um vaso sanguíneo depende se uma pessoa herda uma ou duas cópias da mutação do gene F2. Na população em geral, o risco de desenvolver um coágulo sanguíneo anormal é de cerca de 1 em cada 1.000 pessoas por ano.

Ao ter uma mutação da protrombina (heterozigoto) aumenta esse risco para 2 a 3 em 1.000. As pessoas que herdam duas cópias da mutação (homozigoto mutante), uma de cada pai, podem ter um risco de 20 em 1.000. Vale ressaltar que o homozigoto selvagem significa normalidade.

O ideal é sempre buscar um médico geneticista para realização do aconselhamento genético, e posterior decisão de quais os melhores testes genéticos a serem realizados. Em conjunto com o hematologista e o cirurgião vascular será programado o melhor tratamento.

A mutação do fator V de Leiden, G1691A, é uma condição geneticamente determinada, considerada uma condição hereditário que altera a coagulação do sangue. A mutação do Fator V de Leiden (G1691A) é o nome de uma mutação genética específica que resulta em trombofilia. Nesta ocorre uma tendência maior que a população geral de formar coágulos sanguíneos anormais que podem bloquear os vasos sanguíneos.

A trombofilia é a predisposição a formar coágulos de sangue que podem entupir os vasos sanguíneos. As veias devem correr sangue, que é um liquido, como se fosse um cano de agua. As trombofilias são divididas entre trombofilias adquiridas (ver link) e hereditárias. Dentre as trombofilias hereditárias, a mutação G1691A do gene do fator V é uma das mais importantes.

Pessoas com a mutação G1691A do fator V apresentam um risco maior que a população de desenvolver um tipo de coágulo sanguíneo chamado trombose venosa profunda. A trombose venosa profunda ocorrem frequentemente nas pernas, embora também possam ocorrer em outras partes do corpo, incluindo o cérebro, os olhos, o fígado e os rins.

A presença da mutação do fator V de Leiden também aumenta o risco de que os coágulos (trombos) se soltem do local original e percorram a corrente sanguínea. Caso os coágulos se aloquem nos pulmões, são conhecidos como tromboembolismo pulmonar (TEP).

Embora a presença da mutação do fator V de Leiden aumente o risco de formação de coágulos sanguíneos, apenas cerca de 10% dos indivíduos com a mutação do fator V de Leiden desenvolvem coágulos anormais.

A presença da mutação do fator V de Leiden pode estar associada a um risco ligeiramente aumentado de perda gestacional (aborto espontâneo), em especial a perdas a partir de 10 semanas. Com a formação de trombose placentária, semelhante ao que ocorre na síndrome do anticorpo antifosfolípide.

A presença da mutação do fator V de Leiden é a forma mais comum de trombofilia hereditária. Cerca de 3 a 8% de pessoas com ancestralidade europeia são heterozigotas. Fazendo com que as pessoas com mutação do fator V de Leiden em forma homozigota seja relativamente frequente, e cerca de 1 em 5.000 pessoas. A mutação é menos comum em outras populações.

Outros fatores também contribuem para aumentar o risco de desenvolver coágulos sanguíneos em pessoas com mutação do fator V de Leiden. Fatores incluem: aumento da idade, obesidade, lesão, cirurgia de grande porte, tabagismo, gravidez e uso de contraceptivos orais  ou terapia de reposição hormonal.

Quanto a chance de ocorrência de uma trombose venosa profunda, considerando que cerca de 1 em cada 1.000 pessoas por ano na população apresentará um coágulo sanguíneo anormal. A presença de mutação do fator V de Leiden em heterozigose aumenta esse risco para 3 a 8 em 1.000, e ter a forma homozigota da mutação pode aumentar o risco chega a 80 em 1.000.

Vale ressaltar que a pesquisa da mutação do fator V de Leiden é um exame restrito, e deve seguir indicações bem estabelecidas além de ser solicitado por um médico geneticista para que seja realizada o aconselhamento genético.

O luto pós-perda gestacional é um sentimento que ocorre, assim como qualquer outra perda de um ente querido. Normalmente este sentimento pode atrapalhar a vida conjugal de um casal. A mulher muitas vezes sofre mais que o homem. Este texto irei falar sobre o lado paterno. Para o sofrimento de muitas mulheres relativos a perdas gestacionais, ver link.

O luto pós-perda paterna ocorre quando há uma interrupção abrupta do sentimento pai-filho. Acontece menos frequentemente em uma perda gestacional ou mais comumente por morte da criança precocemente, como o que ocorre com a criança com malformação congênita.

Frente a uma perda de um filho, o homem assume uma postura de apoio da mulher. Esta postura de apoio, o homem é cobrado inconscientemente por uma postura firme, viril e não pode ceder à tristeza. O auxílio da superação ao trauma da mulher faz com que muitos sofram “calados”.

O machismo da sociedade e a virilidade são postos em cheque durante a perda de um filho. O homem também sofre, como a mulher, e muitas vezes também necessitam de auxilio, seja na própria família, ou por um profissional.

A fragilidade da masculinidade é um grande problema. Muitos homens ocorre uma negação do sentimento de luto pós-perda, e inclusive cegam-se para fingir não esta acontecendo nada, ou seja, não está sofrendo.  Não ocorre o permitir-se a ter estes sentimentos. Muitas vezes ocultando, não permitindo que os sentimentos se tornem visíveis e audíveis.

Nas perdas gestacionais, este sentimento é ainda mais ocultado. É muito incomum os homens respeitarem e viverem o luto pós-perda gestacional. Como não houve um nascimento, não houve uma criança, não houve convivência e por consequência não houve luto, é como funciona a mente de muitos homens.

O luto paterno nas perdas gestacionais é ainda mais íntimo e silencioso. O homem tem a percepção de provedor e apoiador da mulher. Sentimentos como lembrança, saudade e tristeza são silenciados a fim de manter a imagem de homem viril que a sociedade cobra.

Infelizmente, diferente do que ocorre com as mulheres, não há grupos de apoio, não há redes sociais e profissionais com empatia para lidar com o luto paterno. Na minha prática como médico geneticista tento sempre auxiliar o casal sobre como lidar com a perda e com o luto que estão vivenciando.

A gravidez anembrionária ou gestação anembrionada é um tipo comum de perda gestacional ou aborto espontâneo. Neste post irei falar apenas sobre gravidez anembrionária ou gestação anembrionada, para outras causas de perdas gestacionais ver links (alteração do cariótipo dos pais; trombofilia; alteração de tireóide; luto pós-perda gestacional).

Na sobre gravidez anembrionária ou gestação anembrionada ocorre uma perda gestacional muito precoce, durante o primeiro trimestre. O casal normalmente engravida em casa, sem uso de tecnologia de reprodução assistida. Assim que ocorre um atraso menstrual, a mulher realiza o exame de farmácia ou no laboratório, o beta-HCG, em que este dá positivo.

Uma vez que o beta-HCG dá positivo, é realizado a ultrassonografia transvaginal. Nesta ultrassonografia observa-se apenas o saco gestacional e nenhum embrião. O blastocisto (embrião) é formado a partir da fecundação do óvulo pelo espermatozoide, mas o feto nunca se desenvolve.

Do ponto de vista do estudo material do aborto, mesmo na gravidez anembrionária ou gestação anembrionada pode ser encontrado material fetal. Este, se possível, deve ser realizado o exame do cariótipo dos restos ovulares, indico o Afero, teste genético realizado pelo laboratório Chromosome Medicina Genômica.

A principal causa da gravidez anembrionária ou gestação anembrionada são as alterações cromossômicas do embrião: as aneuploidias, em especial as trissomias. Sempre relato que as três primeiras semanas do embrião são cruciais para ele. Existe uma espécie de padrão de qualidade ou “ISO9001” do corpo humano, que não permite o embrião se desenvolver.

Caso esta alteração cromossômica passe pelo padrão de qualidade do nosso corpo, pode ocorrer uma malformação congênita muito grave, como a trissomia do 18 ou síndrome de Edwards. A trissomia do cromossomo 16 é a principal causa cromossômica de perda gestacional e não causa nenhum quadro de malformação congênita. As aneuploidias, em especial as trissomias, tem relação com a idade materna.

O ideal é sempre buscar um médico geneticista para elucidação correta do diagnóstico, e posterior realização do aconselhamento genético, com a solicitação de exames complementares corretos na hora correta. Muitas vezes os obstetras não solicitam o estudo do material do aborto o que atrapalha na elucidação diagnóstica.