Perdas gestacionais

A perda gestacional de repetição ou o abortamento habitual possui diversas causas, já previamente descritas (ver cariótipo  e trombofilia). Dentre as condições de saúde materna, tanto psicológica (ver link) quanto outras não diagnosticadas ou mal controladas podem levar a perda gestacional.

A doença da tireoide não diagnosticada é um desses problemas associados ao aborto espontâneo em alguns estudos, incluindo o hipotireoidismo subclínico. Dado que os sintomas da doença da tireoide/hipotireoidismo são muitas vezes menos óbvios, e muitas vezes imperceptível, muitas mulheres com perda gestacional recorrente se perguntam se podem ter uma condição de tireóide não tratada.

A doença da tireoide é, na verdade, um conjunto de diferentes condições, em vez de uma única entidade. Há diversas informações quanto ao que pode ser um fator de risco em aborto espontâneo.

Diversos estudos em abortamento habitual associam o risco aumentado para perda gestacional em mulheres com altas concentrações séricas de anticorpos tireoidianos (tireoperoxidase ou tireoglobulina), incluindo aqueles que são eutireoidianos.

A autoimunidade tireoidiana também tem sido relacionada à infertilidade sem causa aparente e à falha na implantação em tratamentos de reprodução assistida (ver link).

Doença da tireoide mal controlada (hipo ou hipertiroidismo) está associada à infertilidade e à perda gestacional. Excesso de hormônio tireoidiano aumenta o risco de aborto independente da disfunção metabólica materna, vale ressaltar que valores do TSH (hormônio tireoestimulante) superiores a 2,5 uU/ml no primeiro trimestre aumenta a chance de perda gestacional.

Sempre falo durante o aconselhamento genético que não desejamos uma gravidez a qualquer custo e sim o mais saudável possível, e o controle da tireoide são indispensáveis. O ideal em caso de perda gestacional de repetição é sempre ser avaliado por médico geneticista para tentar explicar a causa e após verificar possibilidades terapêuticas.

A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição muito grave que pode inclusive levar a morte do indivíduo. Aproveitando a ocasião do dia mundial de prevenção da trombose venosa profunda (TVP), dia 13 de outubro, irei falar um pouco sobre esta condição, causa frequente de idas ao médico geneticista.

A trombose ocorre por uma oclusão em veias a partir de um coagulo de sangue (trombo) formado em veias mais calibrosas. Estas viajam pela corrente sanguínea até chegar a uma veia menos calibrosa. Os coágulos de sangue (trombos) são gelatinosos, em estado sólido. Os coágulos de sangue (trombos) se formam em membros inferiores, mas podem ocorrer em qualquer outra área do corpo. Também está associado a tromboembolismo pulmonar (TEP) quando o coágulo (trombo) chega nas veias pulmonares e as tromboses venosas placentárias nas perdas gestacionais (ver post link).

Existem diversos fatores de risco para ocorrência de uma trombose venosa profunda (TVP). Normalmente ocorre em pessoas com mais de 50 anos de idade. Está associado à:

• Cirurgias de longa duração;
• Varizes em membros inferiores;
• Sobrepeso e obesidade;
• Histórico familiar de trombose;
• Colocação de cateter de acesso venoso;
• Uso de anticoncepcional orais e terapia de reposição hormonal para mulheres na menopausa;
• Tabagismo;
• Viagens de longo percurso, especialmente associado com algum outro fator de risco.
• Trombofilias hereditárias ou adquiridas

Sabendo-se sobre estes fatores de risco, deve-se ter em mente as profilaxias, em especial o uso de meias elásticas, principalmente em viagens de longa duração ou uso diário se indicado; e profilaxia com enoxaparina (Clexane® da Sanofi®) ou ácido acetilsalicílico (AAS; Aspirina da Bayer®) se indicado pelo seu médico assistente.

Para o diagnóstico de trombofilias hereditárias e adquiridas o ideal é buscar um médico geneticista. Este irá melhor avaliar a necessidade de realização de exames complementares adicionais, além de buscar todo o histórico da trombose venosa profunda prévia; os familiares em risco se necessário, também podem ser convocados para avaliação.

Após a tempestade vem o arco-íris, com esta frase vou começar a discorrer sobre as perdas gestacionais de repetição. Parece estranho à primeira vista, entretanto, buscando fóruns e paginas relacionadas a perdas gestacionais são terminologias muito conhecidas por casais.

As perdas gestacionais recorrentes são definidas como presença de três ou mais perdas ou abortos espontâneos. Isto gera muito desconforto para o casal, em especial para as mulheres (ver post).  Esse bebê que não sobreviveu é chamado de bebê estrela. Como esta adversidade interrompe o sonho de ser mãe, é chamada de tempestade.

Falando em tempestade, como turbulência na vida do casal, há diversos tipos de como superar, ou seja, há tratamentos que podem ser realizados. Entretanto, antes de tratamento, deve-se ter em mente as causas mais frequentes de abortamento habitual. Não será abordado sobre trombofilias neste post (ver post).

Neste post, irei falar apenas sobre alteração do cariótipo de algum dos genitores. Antes de tudo, deve-se ter em mente o que é este exame. Para simplificar, um cromossomo é como o nosso DNA é guardado e compactado dentre de nossas células.

O cariótipo nada mais é do que observar ao microscópio como o DNA está organizado, vendo cromossomo por cromossomo. É como se fosse uma estante de livros, em pares, numerados de 1 a 22: os cromossomos autossomos; e o X e o Y: os cromossomos sexuais. Quando há trocas de uma fita com a outra, pode-se ter o que chamamos de translocação balanceada.

Na translocação balanceada, há trocas entre dois cromossomos, em que não ocorre nada com os pais. Entretanto na formação do bebê pode-se passar desbalanceado, diga-se de passagem, que metade é proveniente do pai e outra metade da mãe.

Um feto com cariótipo desbalanceado pode gerar uma criança com algum quadro sindrômico ou até mesmo uma perda gestacional precoce, com menos de 12 semanas. Nesses casais, está indicado uma técnica de reprodução assistida com análise de embriões, para facilitar a obtenção do bebê arco-íris.

Para enfim vencer a esta tempestade: as translocações balanceadas em algum dos pais. E obter o bebê arco-íris, está indicado a realização de análise embrionária. Esta consiste em uma fertilização in vitro, para obtenção de embriões, com posterior biopsia e realização do teste genético pré-implantacional para alterações cromossômicas (PGT-SR).

Vale ressaltar que estamos buscando uma gestação o mais saudável possível, e não a obtenção do bebê arco-íris a qualquer custo. O ideal, antes de buscar qualquer tipo de tratamento, é procurar um médico geneticista para realizar a investigação do porquê um casal perde, para enfim realizar o aconselhamento genético e indicar a melhor forma de vencer a tempestade, e obter o tão sonhado bebê arco-íris.

Uma das causas de perda gestacional recorrente são as trombofilias. Existem pessoas que possuem predisposição a formação de trombos dentro das veias, local onde deveria se passar apenas sangue. Entende-se como trombo, um coagulo de sangue que pode circular pelo corpo e chegar a outros órgãos, formando a trombose venosa profunda (TVP); ou chegando ao pulmão, e assim formar o tromboembolismo pulmonar, condição de alto risco de letalidade.

Pode levar também a tromboses placentárias durante a gestação, causa comum de perda gestacional ou abortamento espontâneo. Entende-se abortamento espontâneo, a interrupção da gravidez antes das 20 semanas ou que o concepto tenha 500 gramas. Há outras causas de o porquê o casal perde, sendo delas é a mãe ser portadora de trombofilia. Existem dois tipos de trombofilias: as hereditárias e as adquiridas. Irei me ater a uma condição adquirida que é a mais frequente: a síndrome do anticorpo antifosfolipide (SAF) ou também conhecida como síndrome de Hughes.

Antes de mais nada, os fosfolípideos são estruturas que estão na membrana de qualquer célula do nosso corpo (seria como uma “casca” da célula). Há vários tipos de fosfolípides, por exemplo: cardiolipina, fosfatidilcerina, beta-2-glicoproteina. Na condição chamada de SAF, uma alteração auto-imune, que está presente inclusive em várias pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, há um excesso de auto anticorpos que atuam contra essas estruturas do próprio indivíduo, e afetam a coagulação do sangue, podendo levar a trombose.

O tratamento da SAF é o uso de anticoagulantes, os famosos “afinadores de sangue” durante a gestação, em especial a enoxaparina (Clexane® da Sanofi). Nunca deve-se tomar essa medicação sem acompanhamento um médico, visto o risco de sangramento e outros riscos. A Sanofi emitiu recentemente (26 de abril de 2018), uma nota informando desabastecimento desta medicação, entretanto há outras medicações que também podem ser utilizadas.

Para o diagnóstico e manejo desta condição, necessita-se realização de avaliação clínica e exames complementares a ser solicitado por um médico geneticista ou obstetra especialista em abortamento habitual. Vale ressaltar que está indicado para mulheres portadoras de SAF esse acompanhamento, para enfim poderem realizar o sonho de serem mães.

Na imagem: uma foto de um ensaio “newborn” ou de recém nascido, de uma criança com 11 dias de vida, filho de uma mãe com trombofilia, que necessitou tomar uma injeção de enoxaparina por dia durante toda a gestação.